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道路交通事故损害赔偿若干问题初探/高原

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 01:15:43  浏览:8852   来源:法律资料网
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道路交通事故损害赔偿若干问题初探

高 原


一、 道路交通事故损害赔偿的归责原则与责任免除
道路交通事故损害赔偿问题,在整个侵权损害赔偿中占有相当大的比例。对于两机动车之间所发生的交通事故而产生的损害,应当适用过错责任原则来确定是否承担责任,已无异议。但对于机动车驾驶人与非机动车驾驶人、行人而言(以下如未作特别说明,机动车辆责任或道路交通事故责任均特指此种情形下的责任),其责任承担方式的形成与发展有一个过程,就算是依据现在各国的法律规定,也并不一定都把机动车辆交通事故责任都规定为无过失责任。但是,即使那些仍然采用过错责任原则的国家,由于“过失在这里发挥的作用实际上要比其他地区严格得多,以至于在很多情形下继续把它称作过失责任已过于做作了”。[1]尽管把机动车辆责任仍以过错责任来确定是否必须承担责任,但由于附加更多条件进行限制,仍然可以达到严格责任的效果,再加上以相应的责任保险制度作为权利受到侵害后的保障,对受害人同样也能予以充分而迅速的保护,大概也可以称之为“殊途同归”吧!不过现在许多国家把机动车辆责任都规定为无过失责任,如德国、意大利等国[2],对于保护公民的基本权利特别是人身权利,具有十分重要的意义。作为中国邻国的日本,也于1955年通过《机动车损害赔偿保障法》的通过与施行确立了无过失责任。[3]其实我国早在1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第123条就规定:“从事高空、高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、高速运输工具等对周围环境有高度危险的作业造成他人损害的,应当承担民事责任;如果能够证明损害是由受害人故意造成的,不承担民事责任。”作为“高速运输工具”的机动车辆而产生的责任,交通事故责任其实早已适用无过失责任。但中国历来就有行政机构超越立法权限的“传统”,国务院于1991年9月22日颁布、1992年1月1日施行的《道路交通事故处理办法》就以过错责任作为归责原则,该办法第19条还明确以“违章行为”作为是否承担责任的依据,并根据违章行为的作用来确定责任承担的大小或多少,把是否承担责任的归责原则与确定赔偿数额的方法不予区分,颇为混乱。该办法第44条还规定:“机动车与非机动车、行人发生交通事故,造成对方人员死亡或者重伤,机动车一方无过错的,应当分担对方10%的经济损失。但按照10%计算,赔偿额超过交通事故发生地十个月平均生活费的,按十个月的平均生活费支付。”所以有人依据该办法来认为我国此前处理交通事故所采用的是过错责任,而且是推定过错,还说“如果加害人一方主张自己没有过错,应当自己举证证明。能够证明的,可以免责,不能证明的,应当承担责任。” [4]尽管对该法规的理解没有错误,但却未能深入研究其应当采用什么样的归责原则,难免出现错误。而随着社会经济生活的发展,以及对机动车辆责任理论研究的不断深入,特别是对人的身体健康权与生命权的理解与尊重,越来越多的人认为必须采用无过失责任来加强对非机动车驾驶人及行人的保护,这些进步法学理论也反映到我国的立法中来。2004年5月1日施行的《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称交通安全法)就确立了机动车与机动车之间的过错责任,机动车与非机动车驾驶人、行人之间的无过失责任,顺应历史和世界的发展要求与方向。本文就试图对交通安全法及相关法规规章的一些具体规定进行相应的分析与评介。
道路交通事故人身损害赔偿责任的免除,也就是免责事由,由于交通安全法所采用的是无过失责任的归责方式,也与民法通则第123条的规定是完全一样:民法通则第123条规定为“能够证明损害是由受害人故意造成的,不承担民事责任”。交通安全法第76条第2款也规定:“交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的,机动车一方不承担责任”。这里需要注意的是,意外事件(或称为“交通意外事故”)及不可抗力都不是当然的免责事由。在免责事由方面,我国的交通安全法规定的免责条件与日本有些不同:依据交通安全法第76条第2款的规定,“交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的,机动车一方不承担责任”。而依日本机动车损害赔偿保障法第3条的规定,免责需要三个要件,分别为:被告证明自己及驾驶者已尽相当注意、车辆不存在构造缺陷和机能障碍、受害人或第三人的故意或过失[5]。从免责条件上的不同可以看出我国的交通事故损害赔偿责任是比较严格的。

二、 赔偿义务人的确定
与《道路交通事故处理办法》不同,交通安全法并未规定赔偿义务人(理论上也不应由该法来规定赔偿义务人),因此只能按照2004年5月1日《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称人身损害赔偿解释)的规定来予以确定。除履行职务者外,机动车驾驶人应承担赔偿责任已无异议,人身损害赔偿解释第8条即有明确规定。但对于机动车所有者或保有者的责任,我国法学理论界尚无深入而详细的研究,由于这一部分的内容较多,限于本文的篇幅,我准备另外行文探讨,在此仅粗浅涉及。《道路交通事故处理办法》第31条规定:“交通事故责任者对交通事故造成的损失,应当承担赔偿责任。承担赔偿责任的机动车驾驶员暂时无力赔偿的,由驾驶员所在单位或者机动车的所有人负责垫付。但是,机动车驾驶员在执行职务中发生交通事故,负有交通事故责任的,由驾驶员所在单位或者机动车的所有人承担赔偿责任;驾驶员所在单位或者机动车的所有人在赔偿损失后,可以向驾驶员追偿部分或者全部费用。”国务院的这一行政规章尽管已经越权,但却是以前处理交通事故至高无上的规则,全国各地的公安机关及法院无不遵从,但其规定却并不一定符合法学理论。例如被盗车辆发生交通事故时,最高人民法院在1999年6月25日所做出的批复中就明确规定:“使用盗窃的机动车辆肇事,造成被害人物质损失的,肇事人应当依法承担损害赔偿责任,被盗机动车辆的所有人不承担损害赔偿责任”。最高人民法院尽管明确了此种情形下责任的承担者,但并未指明其法理依据,有等深入研究。又如对于车辆买卖后未办理过户手续发生交通事故时的责任承担问题,公安部交通管理局于1999年11月28日做出的《关于车辆转卖未过户发生的事故经济赔偿问题的批复》中指出,机动车的买卖“必须经过汽车交易市场并由所有人或车辆所属单位及时向当地车辆管理机关办理过户登记手续。未履行以上二项手续的交易,应视为无效。发生事故后,由事故责任者和车辆所有人或所属单位负责损害赔偿。当事人对此若有异议,可告之向当地人民法院提起民事诉讼。”尽管公安部交通管理局也无权来确定责任民事赔偿责任的承担者,但在法学理论研究中具有一定意义。又如在借用车辆、挂靠车辆(包括强制挂靠、自愿挂靠)、擅自使用他人车辆等情况下,在使用车辆的过程中发生交通事故的责任承担主体,也需要进行深入的研究与讨论。但需要注意的是,依据人身损害赔偿解释第3条规定:“二人以上共同故意或者共同过失致人损害,或者虽无共同故意、共同过失,但其侵害行为直接结合发生同一损害后果的,构成共同侵权,应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任。二人以上没有共同故意或者共同过失,但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的,应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。” 按照该解释第5条的规定,在责任人承担连带赔偿责任时,赔偿权利人必须把这些共同侵权人都列为共同被告,如果未列为共同被告的,人民法院必须追加共同侵权人参与共同诉讼。这种诉讼是必要的共同诉讼,不可遗漏共同被告。而且,共同侵权人之间尽管存在着责任分担比例的问题,但对受害人却应共同承担连带赔偿责任,这一规定不仅更加符合侵权法理论,也从实际上加强了对受害人的保护。而此前依据《道路交通事故处理办法》处理事故时,人民法院一般都直接判决由各个共同侵权人各自对受害人承担具有明确比例及数额的赔偿责任,若其中一个赔偿义务人无力赔偿时,实际上使得赔偿权利人根本无法得到足额的赔偿,既不符合法理,也不利于保护受害人的合法权利。但交通安全法第76条的规定并不符合侵权法理论,该条第1款第(一)规定:“机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。”我认为这种分担责任的方式在某种情形下是错误的(最低也是引人误解的)。因为机动车之间发生交通事故时,其损害不仅包括双方机动车上的人、财物,也会使事故双方之外的其他第三人的人身和财产遭受损害,那么按照侵权法的理论,其二者都必须共同对该第三人的损害承担连带赔偿责任,在对第三人赔偿后才能按照其过错程度来确定分担责任。也许交通安全法的规定也有此意思,但交通安全法的这一语句表述给人的理解就是先予以确定分担或者是直接分担责任,实为不妥,倒不如人身损害解释第3条的规定那么明确。对于交通安全法这一规定的适用,应当引起司法机关的高度注意。尽管交通安全法并未规定赔偿义务人的确定问题,但事实上并不是像有些人认为的那样,认为无法确定赔偿义务人。我认为,关于如何确定交通事故损害赔偿案件中的赔偿义务人,的确需要法学理论界做出更加深入的研究与探讨。这不仅是审判实践的需要,更是法学理论研究的责任。

三、 受害人过错与过失相抵问题
过失相抵作为确定赔偿数额的方法不仅适用于过错责任,同样也可以适用于无过失责任,我国的民法通则第131条也作出了具体的规定:“受害人对于损害的发生也有过错的,可以减轻侵害人的民事责任”,但过失相抵也一直是我国司法实践中存在问题最多的方面之一,截止到目前,仍然有很多人认为过失相抵的后果就是使侵权人减轻或免除责任,实际上混淆了受害人过错与过失相抵的概念和关系。在侵权法的过错责任中,受害人自己具有过错(有人称为混合过错)时可能会影响到侵权人是否承担责任的问题,同时也可以影响到承担责任的多少问题;但在无过失责任中,过失相抵作为当事人具有过错的法律后果,只能使侵权人减轻赔偿损失的数额,也就是说解决的是赔偿多少的问题。但由于我国的一些法律用语中并未严格区分,所以极容易引人误解,如交通安全法第76条第1款第2项规定:“有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规,机动车驾驶人已经采取必要处置措施的,减轻机动车一方的责任”。此句中的“责任”一词,立法者的意图很明显是减轻机动车驾驶人一方的赔偿数额或赔偿责任而已,绝不是涉及到归责方面。例如按照《道路交通事故处理办法》第18条的规定,交通事故责任分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任四种责任划分方法,而且由于该办法所采用的是过错责任的归责原则,所以把责任的划分与认定也作为确定赔偿比例或数额的依据,我认为这是不正确的。我们知道,归责原则所决定的是应否承担责任的问题,而过失相抵所解决是减轻赔偿及其多少的问题,其适用范围与作用是不同的。在采用无过失责任及严格责任的归责方式时,受害人的过错并不一定是侵权人免除责任的依据[6],而只能是在确定赔偿具体损失数额时是否可以减轻侵权人赔偿损失。不论是交通警察机关还是人民法院在处理交通事故案件时,很多情况下都以非机动车驾驶人、行人的是否有“违章行为”作为是否承担责任的主要(甚至是根本)依据,并由此来确定具体的赔偿范围及数额,这完全混淆了侵权行为法的归责原则与确定赔偿数额的方法这二者之间的关系。同时,《道路交通事故处理办法》以“违章行为”作为承担责任的依据也是错误的,如该办法第17条即规定:“公安机关在查明交通事故原因后,应当根据当事人的违章行为与交通事故之间的因果关系,以及违章行为在交通事故中的作用,认定当事人的交通事故责任。当事人有违章行为,其违章行为与交通事故有因果关系的,应当负交通事故责任。当事人没有违章行为或者虽有违章行为,但违章行为与交通事故无因果关系的,不负交通事故责任。”在适用无过失责任时,除了法定免责事由外,不论其行为是否违章,都应承担责任,况且在实践中也有当事人各方都无违章行为但仍然会发生交通事故的情形呢?!而交通安全法第76条第1款第(一)项规定机动车之间发生交通事故时以“过错”为承担责任的依据,不失为一种进步。至于其第2项规定在机动车与非机动车驾驶人、行人之间的交通事故,以无过失责任作为归责原则,根本不以机动车驾驶人是否具有过错从而判断其是否应当承担相应的责任,只是从反面规定可以减轻赔偿范围与数额的方法,完全摒弃了“违章行为”作为是否承担责任的依据,无疑更加符合法学理论与客观事实。
由于交通安全法第76条第1款第二项规定“有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规,机动车驾驶人已经采取必要处置措施的,减轻机动车一方的责任 ”,这里的“责任”并非归责原则中的责任,而指的是可以适用“过失相抵”,从而减轻机动车驾驶人的赔偿数额或赔偿比例。所以我认为以防止引起误解,似乎应当修改这一表述方式。也许是受此影响,国务院及公安部的相关规定也都出现了类似的情况。在国务院颁布的《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第91条规定:“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。”第92条规定:“发生交通事故后当事人逃逸的,逃逸的当事人承担全部责任。但是,有证据证明对方当事人也有过错的,可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的,承担全部责任。”公安部于2004年4月30日颁布的《交通事故处理程序规定》第45条也明确了责任确定的具体方法。例如该条第(三)项规定:“各方均无导致交通事故的过错,属于交通意外事故的,各方均无责任”。这里的“无责任”是什么意思?似乎是“无须承担责任”,指的责任承担方面。但从无过失责任来讲,发生交通意外事故时机动车驾驶人即使没有过错也应承担赔偿责任,此乃侵权法的一般常识及交通安全法的明确规定,岂能让这公安部的这一规章来予以否定?!类似的问题也出现在该条第(一)、第(二)项的规定中。以上所举条例及规章因未明确说明这里的“责任”指的是确定责任时的归责原则还是确定赔偿范围时适用过失相抵的依据,容易引人误解。更为担忧的是,如果机动车保险条款中是以交通事故认定书中确定的责任来确定是否理赔以及计算免赔率,那么机动车驾驶人在按照交通安全法第76条承担赔偿责任后,岂不是无法向保险公司要求理赔?!所以,我建议公安部应当对此条规定进行修改,使其更加明确与正确。
过失相抵作为确定损害赔偿数额的方法,对于决定侵权人是否可以减轻赔偿损失具有极其重要的地位和作用,而此前我国的司法实践中就是缺少这种过失相抵的详细而具体的标准,法官的随意性很大。在以往处理交通事故案件时,如果是被公安交通机关认定为同等责任时,法庭就会让机动车一方赔偿其50%的损失,很简单。而如果是认定机动车一方承担主要责任时,则一般都为赔偿70%、80%甚至90%的损失,承担次要责任时一般都为赔偿40%或30%的损失,很少有其他比例,且一般都会让机动车一方赔偿较多损失。至于法庭为何让机动车一方赔偿所确定的比例或数额的损失,则语焉不详,判决结果很难得到当事人的认同,也难免会出现司法不公平的现象。我认为最高人民法院似乎可以借鉴日本的作法,对道路交通事故中过失相抵的问题作出具体的司法解释,比如建立起一套完整的过失相抵的比例基准或标准,不仅使得基本相同案件得到基本相同的裁判结果,体现司法公正,也能提高审判效率,而且也能使得机动车一方知道为什么应当赔偿相应的损失以及让受害人知道为什么要减轻机动车一方赔偿损失,增强对裁判结果的认同及对交通规章的遵守。
此外,按照最高法院的人身损害赔偿解释第2条第2款的规定:“适用民法通则第一百零六条第三款规定确定赔偿义务人的赔偿责任时,受害人有重大过失的,可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。”明确规定了只有在受害人有“重大过失” 的才“可以”减轻赔偿义务人的赔偿责任。何谓“重大过失”?此司法解释未予以指明。交通安全法第76条第1款第2项所规定的非机动车驾驶人、行人有“违反交通安全法律、法规”的行为时是否属于“重大过失”?不无疑问。而且是否“可以”减轻机动车一方赔偿损失的权力在于法官,也就给予了法官更大的自由裁量权。我认为,在确定是否应当减轻机动车一方赔偿损失时,应当适用交通安全法的这一明确规定,不适用最高法院的这一司法解释规定。

四、 机动车第三者责任强制保险制度的建立与适用
汽车责任保险起源于德国、瑞典、挪威,[7]按照邹海林先生的介绍,汽车责任强制保险分为相对强制保险和绝对强制保险两种类型[8]。交通安全法第17条明确规定:“国家实行机动车第三者责任强制保险制度,设立道路交通事故社会救助基金。”按照交通安全法第76条规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”尽管没有明确规定受害人对保险公司享有直接请求权,但从这条规定的内容来看应为直接请求权,这也是机动车第三者责任强制保险的一个显著特点。对于何为“第三者”,交通安全法并未明确规定,不论汽车驾驶人是受雇于机动车所有人还是借用人等等,由于一般都把他看作被保险人或其一方,因此通常都不视其为第三者,当然也就无法得到第三者责任强制保险的保护。至于交通事故车辆上的乘座人员是否为第三者,不无争议。例如在目前的机动车第三者责任保险中,中国人民保险公司现行的《机动车保险条款》第四条第(三)项就明确规定“本车上的一切人员和财产”的人身伤亡和财产损毁,不论在法律上是否应由被保险人承担赔偿责任,保险公司也不负责赔偿。中国太平洋财产保险股份有限公司《机动车辆综合险条款》、中国平安财产保险股份有限公司的《机动车辆保险条款(2004版)》条款中也有基本相同的规定。由此看来,他们都把第三者定义为被保险车辆上面的财产及人员以外的财产及人员。但从机动车第三者责任强制保险的立法意图上看,我认为把他们也都作为第三者更为妥当。而且我认为就算是发生交通事故的机动车上的乘座人员为机动车所有人的家属,也应予以相应的保险赔偿。应当特别注意的是,在交通事故中伤亡人员较多的机动车驾驶人却并未能得到保护,在现行商业或强制保险中由于保险公司都拒绝给予车上人员责任险较高的赔偿限额,因此机动车驾驶人如果发生交通事故而受伤或死亡时,往往无法得到充分的救治,看来对于机动车驾驶人的权利保护也应当引起各部门的重视。
作为强制性的机动车第三者责任保险,随着交通安全法的出台也受到了一些媒体的关注与批评,批评的焦点主要表现在不论非机动车驾驶人、行人是否具有过错,如果其受到人身伤亡与财产损失时,都必须由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿。社会公众与舆论普遍担心的是可能会诱发居心不良者的道德危机,甚至也会有鼓励非机动车驾驶人、行人违反交通规章的可能。尽管我认为这种观点有一定的道理,但目前似不足虑,因为毕竟更多的人是珍惜自己的健康与生命,不会因为想得到这一保险的保障(并非给予货币实物等形式的赔偿给付)而置生命于不顾。我认为,目前存在的一个很主要的问题是,应当尽快建立起机动车第三者责任强制保险的具体规定,特别是在人身损害赔偿解释施行后,不仅增加了赔偿的范围以及明显提高了赔偿的标准及数额,而且有些赔偿项目不论是以前、现在还是将来一定时期内都无法予以保险赔偿,这无疑使得机动车驾驶人需要额外承担较大数额的赔偿负担。我认为,由于机动车第三者责任强制保险主要是为了填补受害人的损失,同时也应照顾到社会、保险机构、机动车驾驶人及其所有人、受害人各方面的权利,因此必须合理确定赔偿范围与赔偿标准,并且最好能建立起最高赔偿限额制度,以免产生消极作用。所以我认为国务院在依据道路交通安全法第17条的规定,在制订机动车第三者责任强制保险制度时予以明确规定,或者由最高人民法院另外制订出一个新的司法解释,来对道路交通事故的赔偿问题作出特别规定,以更加符合交通事故案件处理的特殊要求。

五、 交通事故认定书的性质与作用
尽管有些同志曾经对交通事故责任的归责原则提出过不同的看法甚至发生过激烈的争论,但对于道路交通事故责任认定书的性质和作用,似乎不屑一顾,鲜有论及,可是存在的问题却并非那么简单。最早规定“交通事故责任认定书”的法律法规仍然是《道路交通事故处理办法》,该办法还专列一章共6条来规定交通事故责任认定的原则、责任的确定及责任的重新认定等问题。我认为,不论是从《道路交通事故处理办法》还是从民事诉讼法的规定来看,把交通事故责任认定书作为一种证据来看待应该没有异议,但从此前学者的争论及司法实践来看,却并非如此。其一,交通事故责任认定书可以被申请重新认定,所以有的学者把其看作是另一种形式的行政复议了。但我认为尽管对证据可以申请重新鉴定,但毕竟在程序上还是存在明显的不同;其二是随着近几年来学者们的论述,把交通事故责任认定书当作一种行政行为,有些学者从交通警察应当作出交通事故责任认定这一职责出发,认为其行为当然是一种具体行政行为,或者把交通事故责任认定与根据该交通事故责任认定后发生的行政处罚的紧密关系(甚至称之为因果关系)来论述,也认为其应当受到法院的审查;还有学者认为,交通事故责任认定应属于一种行政认定行为,所以按照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第1条第1款的规定,也是属于行政诉讼案件的受案范围。[9]而且,近年来有些地方法院也陆续受理了一些对交通事故责任认定不服而起诉的行政诉讼案件,人民法院也已受理并作出了相应的裁判,并未否认属于人民法院的受理范围。我认为这种观点表面上看似正确,但实际上却存在很多难以解决的问题。首先,从交通事故责任认定的性质来看,其只能是一种证据,且与物证、书证、勘验笔录等不同,他是一种具有专门知识的人员根据一定的专业技能按照一定的原则和方法,通过分析与论证来确定当事人是否应当承担一定责任的过程。从《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定的证据类型来看,交通事故责任认定书既不同于鉴定结论,也不同于证人证言,倒有点像英美证据法中的“专家证据”。这些学者们之所以把交通事故责任认定看作是可诉的行政行为很可能是受到以下二个方面的误解:其一是原《道路交通事故处理办法》中规定了交通警察机关在处理交通事故时必须对事故作出交通事故责任认定,并由此推断其行为应属于(具体)行政行为;其二是该交通事故责任认定会影响到当事人的权利或义务,因为交通警察机关将会依据该交通事故责任认定进行行政处罚,而且在民事诉讼中法院也会依据交通事故责任认定来确定当事人各方的责任。但笔者认为这种观点是值得商榷的。因为交通事故责任认定书本身尽管只有一份,但却起着三个方面的作用,其一便是作为交通警察机关对违章的当事人进行行政处罚的依据,也就是作为行政处罚的证据使用,此外,在交通肇事刑事案件与民事赔偿案件中,又起着证明被告人是否有罪、赔偿义务人是否应当承担民事赔偿责任以及应当赔偿多少损失的证据作用。也就是说,该交通事故责任认定作为三种不同责任领域的证据,分别起着不同的作用。但其合理性(以及合法性)是值得怀疑的。第一,这三种类型的诉讼中,其证据的形式、证据的收集程序、证明的目的、证据的要求、证明的标准等各方面都存在不同和差异,尽管很多证据可以同时作为这三种程序的证据使用,但像交通事故责任认定书这一“不伦不类的东西”(笔者绝无贬义,只是暂且无法将其合适称呼而已),怎么能让其当然成为认定事实与承担责任的依据?如果真是这样,那还要法院干什么呢?事实上此前以及现在的法院在审理交通事故案件时确实如此,只要有了交通事故责任认定书,一般都直接按照交通事故责任认定书的交通事故责任认定作出判决,这样多容易啊。其二,交通事故责任认定书作为交通警察机关对违章当事人的行政处罚的证据,应当是顺理成章无可非议的,但直接作为民事诉讼的责任承担依据及刑事责任的依据却与证据法基本理论不符,因为是否应当承担相应的责任以及应当赔偿多少损失,只能由人民法院依据相关的证据(包括道路交通事故责任认定书以及其他证据)经过分析后才能予以确定,这根本不是交通警察机关的职责范围。明确地说,交通警察机关根本就没有权利来作出这两个方面的认定。其三,我国并没有法治的传统,行政机关越权行政行为太多,比如《道路交通事故处理办法》中关于民事赔偿责任的归责原则,本身就是对《中华人民共和国民法通则》第123条的公然违反,还有如《医疗事故处理办法》对赔偿范围、标准、程序等方面的规定,也违反了民法通则的规定(限于本文内容,此处不予详述),且也超越了自己的职权范围,所以仅仅依据国务院有这样一个《道路交通事故处理办法》的规定来论证其具有可诉性,理由并不充分。那么,对于2004年5月1日起施行的交通安全法及国务院、公安部的相关规定又是如何呢?交通安全法第73条规定:“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论,及时制作交通事故认定书,作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任,并送达当事人。”其中有两点值得注意,其一是名称有了变化,将原来的“道路交通事故责任认定书”改变成了“交通事故认定书”删掉了“责任”二字。其二是也要载明当事人的责任,也就是说还是要对其责任进行认定。笔者认为,这也许反应了立法者的无奈:既欲让公安机关淡化甚至退出对事故责任确定方面的涉及,但却又不得不做如此规定,也许是对目前我国法院没有建立一套完整、具体、高效的交通事故处理规定所采取的权宜之计吧。值得一提的是,《道路交通事故处理办法》第22条规定:“当事人对交通事故责任认定不服的,可以在接到交通事故责任认定书后十五日内,向上一级公安机关申请重新认定;上一级公安机关在接到重新认定申请书后三十日内,应当作出维持、变更或者撤销的决定。”而交通安全法及其实施条例、公安部制订的《交通事故处理程序规定》都不再规定重新认定程序,也反映了公安机关职能的转变与重新定位。所以有人认为:“道路交通安全法明确了交通事故认定书的证据效力后,交通事故认定书不能够被作为公安机关的具体行政行为而提起行政复议或行政诉讼,但是,当事人在道路交通事故损害赔偿调解或者诉讼中,可以就交通事故认定书作为证据的真实性、可靠性和科学性提出质疑,如果有其他证据证明交通事故认定书存在错误,调解机关或者法院可以不采用这种证据。”[10]我认为这种观点是有一定道理的。
此外,公安部颁布的《交通事故处理程序规定》中还依据事故的种类分别出具两份名称不同的认定书:一种是按照简易程序处理而制作的“事故认定书”,一种是按照普通程序或一般程序处理而制作的“交通事故认定书”,其内容与格式有些不同。我认为,尽管可以按照交通安全法的规定适用不同的程序来处理交通事故,并根据两种程序的不同特点在内容上有所差异,但不能对采用简易程序处理的交通事故只写明为“事故认定书”,以免引起误解——难道依据简易程序处理的道路交通事故就不是“交通事故”?

六、 交通事故的调解与诉讼
鉴于我国目前并未建立专门处理交通事故案件的法庭,因此交通事故损害赔偿案件一般都由民事审判庭审理。尽管交通事故损害赔偿案件并非什么疑难复杂案件,但我通过在广东省内各地法院及部分外省法院办理的交通事故损害赔偿案件中,相当一部分法官对交通事故的审理并不娴熟,更谈不上精通。面对日益增长的交通事故损害赔偿案件,如果都把这些案件全部交由人民法院来审理,必将大幅增加法院的负担,目前似乎并不现实。况且有些人身及财产损失较小的案件,当事人也都有尽快处理的愿望,因此保留公安机关依据当事人自愿的原则进行调解的做法,尽管会有一些不尽人意的地方,但毕竟是一种无奈的选择。由于我国目前并未明确规定一部专门规范调解的法律,有关公民之间争议的调解的相关规定也散见于一些实体法及程序法中,并不系统、完整。目前公安机关进行调解的主要问题是赔偿是否公正的问题,这主要体现在过失相抵的确定、赔偿项目及标准等方面。至于在条件成熟时是否有必要继续保留公安机关的调解职能,似乎更需要理论界与实务界进行深入的研究和讨论。

七、 预付医疗费、缴纳事故责任保证金与暂扣车辆问题
预付医疗费、缴纳事故责任保证金与暂扣车辆,是各地公安机关处理交通事故时经常使用的三种方式。但我认为这其中存在着很多问题,很有必要进行讨论。首先谈谈缴纳事故责任保证金的问题。在《道路交通事故处理办法》及最高人民法院、公安部《关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》中并未规定肇事车辆的所有人应当缴纳事故责任保证金,倒是各省地方法院及公安机关的规范性文件中明确了必须缴纳这项保证金,明显属于越权行为。例如广东省高级人民法院、广东省公安厅联合发布的《关于处理道路交通事故案件若干具体问题的通知》第1条就明确规定“交通事故造成人员伤亡或者财产损失,公安交通管理部门应当暂时扣留交通事故车辆并责令交通事故当事人及其所在单位或者机动车的所有人缴纳事故责任保证金。当事人拒绝缴纳保证金,或者缴纳的保证金不足额的,公安交通管理部门可以继续扣留交通事故车辆。事故责任保证金的数额应不超过交通事故当事人承担全部责任时的损害赔偿数额。”所以在广东省各地几乎都可以看见不论是交通事故造成人员死亡、受伤或者是只有财产损失,都会出现公安机关要求肇事车辆缴纳事故责任保证金,否则就扣留车辆。我认为这个超越权限的规定尽管会对受害人提供一定的保障,以免诉讼前或诉讼时被告转移财产,以保护受害人所受到的损失能够得到充分的赔偿,但这个规定却是没有法律依据的。根据《中华人民共和国立法法》的规定,作为地方各级公安机关与各省高级人民法院根本就没有设定任何行政强制措施的权限。最高人民法院尽管具有制订司法解释的权力,但其并未作出这样的规定,而且实施暂扣行为的机关是公安机关的行政行为,最高法院也不可能会越权作出这样的规定。广东省的这一规定也超越了暂扣车辆的适用范围,因为《道路交通事故处理办法》第13条规定:“交通事故造成人身伤害需要抢救治疗的,交通事故的当事人及其所在单位或者机动车的所有人应当预付医疗费,也可以由公安机关指定的一方预付,结案后按照交通事故责任承担。交通事故责任者拒绝预付或者暂时无法预付的,公安机关可以暂时扣留交通事故车辆。”也就是说,暂扣车辆的适用条件是“交通事故责任者拒绝预付或者暂时无法预付”,而不是其他任何条件或原因。其次,该条具体规定了预付医疗费的前提条件是“造成人身伤害”,而非死亡或其他,因为有些交通事故造成行人当场死亡的,并不存在预付医疗费的前提条件,但还是被暂扣车辆。还有一些地方公安机关在处理交通事故时,责令机动车所有人缴纳相当大数额的医疗费或事故责任保证金,在其无力缴纳时当然就暂扣机动车,实属不当。在交通安全法实施后,由于采用了第三者责任强制保险制度,更是缺乏必须要求机动车所有人缴纳事故责任保证金的理论与事实基础,所以,应当缴纳事故责任保证金的制度应当随着交通安全法的实施而终止。否则,我认为可以对公安机关的这一越权行为提出行政诉讼(包括此前的因强制缴纳事故责任保证金的行为都可以提起行政诉讼,控告公安机关越权使用强制措施)。对于受伤人员的医疗费用问题,由于交通安全法采用了机动车第三者责任强制保险制度(尽管目前仍然未能建立与实施),所以自然不能再以这个理由“暂扣车辆”。对于在什么样的情况下可以合法暂扣车辆,交通安全法第72条已明确规定:“交通警察应当对交通事故现场进行勘验、检查,收集证据;因收集证据的需要,可以扣留事故车辆,但是应当妥善保管,以备核查。”也就是说,只有在“因收集证据的需要”时,才可以扣留车辆,否则应为违法,机动车所有人可以提起行政诉讼寻求司法保护。而且,扣留的时间也应有所限制,以免公安机关以这个法定条件为借口长期扣留车辆。依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第93条的规定,“公安机关交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应当在勘查现场之日起10日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的,应当在检验、鉴定结果确定之日起5日内制作交通事故认定书”,以及公安部于2004年4月30日发布的《交通事故处理程序规定》第39条规定:“公安机关交通管理部门对当事人生理、精神状况、人体损伤、尸体、车辆及其行驶速度、痕迹、物品以及现场的道路状况等需要进行检验、鉴定的,应当在勘查现场之日起五日内指派或者委托专业技术人员、具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定。 检验、鉴定应当在二十日内完成;需要延期的,经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。检验、鉴定周期超过时限的,须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。”第42条规定:“公安机关交通管理部门扣留的事故车辆除检验、鉴定外,不得使用。检验、鉴定完成后五日内通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证。”如果按照以上的各项规定来计算,一般情况下扣留车辆的时限分别为10日、40日,也就是说最高不能超过40日。否则,我认为可以提起行政诉讼要求公安机关予以赔偿相关损失。
从要求机动车所有人预付医疗费、事故责任保证金,直至暂扣车辆,我们不难发现不仅发现屡见不鲜的行政越权现象,也发现了政府职能意识的转变。在以前(甚至是现在以及无法判断多长时间的将来),一些只能依靠司法部门来处理的事情我们总是想让行政机关来包揽,尽管对受害人的保护起到了积极的、不可抹煞的作用,但也表现出了政府机构与司法机关职能不分甚至错位的现象,在实践中也损害了部分侵权人的合法权益。就以暂扣车辆为例,在交通事故造成行人死亡后,由于种种原因(既有公安机关也有法院的原因)导致案件迟迟不能判决,车辆暂扣有时长达一年多近两年,等到结案后申请执行,在拍卖车辆后赔偿受害人时,由于需要缴纳数额较大的车辆保管费用(如在广州就为每天20元),以及车辆的毁损(甚至有人为的毁损)及自然贬值,基本上没有多大数额,甚至有的车辆拍卖得到的款项还不够支付车辆保管费用。出现的这一情况,不知道当初制订这一规定的“立法者”作如何想?!还不如在暂扣车辆的时候就拍卖车辆,将其所得价款提存后以用作赔偿,对责任承担者及受害人都有利。而且,更不用说暂扣车辆后给机动车所有人所造成的停运损失,也影响了机动车所有人清偿债务的能力。因此,从某种意义上来说,随着交通安全法的实施,也标志着因考虑到民事赔偿而暂扣车辆时代的终结,也体现了公安机关职能的重新定位。从这个方面来说,此举具有相当重要的意义。

八、 对交通安全法的民事赔偿规定的评价与建议
对机动车辆责任采用无过失责任无疑是一种进步。由于交通事故产生的损害赔偿(包括人身损害赔偿与财产损害赔偿等)案件在民事侵权案件中占有相当大的比例,所以应当引起立法机关与司法机关的足够重视,但遗憾的是我国目前关于这方面的详细规定确实太少,法学理论界也未能予以应有的关注,缺乏可操作性。作为一部主要规定交通安全管理的法律,涉及到民事赔偿问题似乎可以不做规定,而由民事法律及制订相应的特别法来具有针对性的规定似乎更为妥当。例如交通安全法第76条中确定的机动车与非机动车驾驶人、行人发生交通事故时应当承担无过失责任以及免责事由,与民法通则第123条的规定是完全相同的,显得重复。立法者的意图大概是想以“法律”的形式来明确(甚至是鲜明)的否定《道路交通事故处理办法》中所确定的过错责任吧!而且,由于交通事故损害赔偿纠纷案件中最为重要的一个问题是如何确定过失相抵的标准或基准,这并非法律所能解决的,也需要司法机关不断的研究与探索,以正确、公平的处理此类案件,保护当事人各方的合法权益。此外,由于道路交通事故损害赔偿案件都是过失侵权,特别在受害人受到人身损害时,应当赔偿的范围、标准及数额等相关制度有其特殊性,而目前不论是其他人身侵权损害赔偿还是交通事故人身损害赔偿,都全部适用最高人民法院的人身损害赔偿解释的规定来处理,其中有些赔偿标准并不太合理(我也专门写了一篇文章来讨论该解释的赔偿范围与标准等问题)。由于我国的民法通则的条款过于简单,最高法院的相关司法解释滞后,法学理论研究的不够深入,相关制度未能建立、完善与配合,都会影响到交通事故损害赔偿案件的处理,也难免会影响到交通事故各方的利益,甚至会影响到社会、经济及相关产业的健康发展。因此,我认为不论是从交通事故处理的立法还是司法实践来看,我国有关交通事故处理的各种机制与制度的建立与完善应当说还是任重而道远。



定稿于2004年9月19日

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注释:
[1] [德]巴尔著、焦美华译《欧洲比较侵权行为法》,法律出版社2001年第1版,第483页。
[2] 李薇著《日本机动车事故损害赔偿法律制度研究》,法律出版社1997年第1版,第5页。
[3] 同[2]引书,第7页。
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中国人民银行公告〔2009〕第16号

中国人民银行


中国人民银行公告〔2009〕第16号



经研究决定,由中国人民银行发布及中国人民银行与国家外汇管理局联合发布的6件规范性文件(附后)自公告之日起废止。



中国人民银行

二〇〇九年八月二十八日



废止的规范性文件

(共计6件)



一、中国人民银行关于进一步改革外汇管理体制的公告(1993年12月28日发布)

二、关于人民币汇价管理问题的通知(银发〔1995〕26号)

三、关于禁止购汇提前还贷有关问题的通知(银传〔1998〕50号)

四、关于严禁购汇提前还贷的紧急通知(银传〔1998〕53号)

五、关于更正《关于严禁购汇提前还贷的紧急通知》的通知(银办发〔1998〕96号)

六、中国人民银行关于调整外币现钞管理政策有关问题的通知(银发〔2002〕283号)


关于印发《地震伤员康复指导规范》的通知

卫生部办公厅 中国残联办公厅


关于印发《地震伤员康复指导规范》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局、残联,新疆生产建设兵团卫生局、残联:为指导各地做好四川地震伤员的康复工作和康复专业人员的培训工作,卫生部和中国残联组织专家制订了《地震伤员康复指导规范》,现印发给你们,供各地在工作中参照执行。

卫生部办公厅 中国残联办公厅

二〇〇八年五月二十八日

地震伤员康复指导规范
为指导各地正确掌握各种地震损伤的伤后处理、康复时机、康复介入标准、康复的主要方法以及相关注意事项等,科学、规范地对地震伤员实施康复,避免和减轻伤员残疾,有效改善伤员机体功能,促使伤员回归家庭和社会,特制定本指导规范。
一、脊髓损伤康复
(一)康复介入时机。
损伤或手术后生命体征平稳时即开始。
(二)康复介入标准。
有外伤史(坠落、撞击、挤压等),体格检查发现脊髓功能障碍,影像学资料证实脊柱或脊髓损伤,经手术或保守治疗生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。
1.神经功能障碍诊断可参考美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤神经功能分类标准(简称ASIA标准)进行分类。相关定义如下:
四肢瘫:指由于颈椎管内的脊髓神经组织受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。
截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后,造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。
神经平面:指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。
感觉平面:身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。
运动平面:身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。
2.脊髓损伤按严重程度分为以下5级:
A:完全损伤,鞍区无任何运动、感觉功能保留。
B:不完全损伤,脊髓损伤平面以下至鞍区,无运动功能而有感觉的残留。
C:不完全损伤,脊髓损伤平面以下有运动功能保留,但一半以上关键肌的肌力在3级以下。
D:不完全损伤,脊髓损伤平面以下有运动功能保留,且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。
E:正常,运动、感觉功能正常。
(三)康复原则与方法。
1.急性不稳定期(损伤后或脊柱脊髓术后~4周)
各类型脊髓损伤的康复都包括如下内容:
(1)呼吸功能训练:包括胸式呼吸(胸腰段损伤)和腹式呼吸(颈段损伤)训练、体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动,防止肋椎关节或肋横关节粘连。有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。
(2)膀胱功能训练:在急救阶段,因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后,应开始间歇导尿(每日4次)和自主排尿或反射排尿训练。
(3)全身关节训练:良好的肢位摆放。活动训练中,颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O度,胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90度。超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。
(4)肌力增强训练:原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动,使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降。
(5)血液循环、自主神经功能适应性训练:包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练。
(6)心理康复:除专业人员工作外,还应给伤员以温暖,鼓励他们克服依赖心理,完成各种训练任务,早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来,让他们内心深处的痛苦得以宣泄,从而帮助他们很好地完成康复治疗。
(7)预防深静脉血栓、压疮的训练和处理:2小时间隔轴向翻身等。
2.急性稳定期(4~12周左右)
持续上述训练的基础上,增加以下内容:
(1) 四肢瘫
站立训练:通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行站立训练。
体位变换与移动训练。
日常生活能力训练:包括洗漱、进食等。
活动时需要考虑使用颈围,避免颈部活动。
膀胱训练:包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、反射性膀胱的训练。
(2)截瘫
在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练,日常生活活动训练。
对于脊柱稳定性良好,或者增加坚强的外固定,并在严密监护的情况下,可以由有经验的治疗师指导患者开始借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练。
3.慢性期(12周以后)
各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上,加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练,加强心理康复,以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。
另外,康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下,由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊,评估疗效,微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。
急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的,强度、内容因人而异。
(四)注意事项。
1.康复护理
(1)皮肤护理
①每日检查压疮(褥疮)的好发部位。
②卧床患者2小时间隔轴向翻身。
(2)泌尿系统护理
①留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。
②每日饮水量2000-2500毫升,24小时尿量控制在1000-1500毫升。重症抢救期间尿量可以有所增加。
(3)排便护理
①一般保持1-2天排便一次。养成定时排便的习惯。
②如有大便失禁,粪便浸泡肛门周围,容易引起糜烂,诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净,涂抹防护油。
(4)高热护理
由于体温调节障碍导致的体温升高,可使用物理降温的方法,减少盖被,温水擦浴(擦四肢、腋窝、腹股沟)、冰袋(前额、颈两侧)、风扇等降温,如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热,则应该使用足量敏感抗菌素。
(5)自主神经功能紊乱护理
①颈髓损伤致四肢瘫痪的患者,可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现,称为自主神经反射亢进,可因损伤部位以下不良刺激(如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘)引起。
②以上症状出现时,立即采取头高位,并尽快排除诱因。
③检查膀胱是否充盈,有留置尿管的伤员检查尿管是否通畅。
④如患者因为便秘不能排出大便,应立即协助排便。
⑤如不能缓解,可酌情给患者使用降压药。
(6)体位性低血压的处理
①早期开展抬高床头训练,角度从小逐渐加大到90度,坐90度能坚持1小时后,可乘坐轮椅。
②下床前戴好腰围,穿弹力袜。
③患者乘坐轮椅时,如出现低血压症状,立即将轮椅前轮跷起,使患者处于近似半卧位或平卧位,待患者症状缓解后,将轮椅放平。如不能缓解,立即将患者平放床上。
2.辅助器具、技术
(1)颈髓损伤:根据伤员功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅,上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托,对需要的伤员可配置手功能位矫形器等,多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具,可根据情况选用坐便器、洗澡椅。
(2)胸1~4脊髓损伤:常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器,配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。
(3) 胸5~腰2脊髓损伤:大部分患者可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行。常规配置普通轮椅,可根据情况选用坐便器、洗澡椅。
(4)腰3及以下脊髓损伤:多数应用踝足矫形器、肘拐或手杖等可独立步行。
3.关于转院
对于脊髓损伤者康复的全面、及时介入十分重要。如果救治机构内缺乏康复人员,则应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施,并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。
二、创伤致神经原性膀胱的康复
(一)康复介入时机。
患者生命体征平稳即可介入。
(二)康复介入标准。
有排尿困难、尿潴留,查体有脊髓损伤平面以下感觉和运动功能障碍,尿潴留体征。
(三)康复原则与方法
1.康复原则
保护肾功能,预防并发症,促进膀胱尿道功能恢复,提高患者生活质量。
2.康复方法
(1)早期康复方法
①留置尿管:病人不能排尿时,可留置带球囊的尿管引流,直到病情平稳。
②膀胱造瘘:需要长期尿道内放置尿管者,或者合并骨盆骨折、尿道断裂,不能从尿道放置尿管者,可采用膀胱造瘘。
③间歇导尿:一旦患者病情允许间歇导尿,应尽早进行间歇导尿,每4~6小时,用尿管将尿液完全导出后拔出尿管。均匀分配饮水量,保持每次导尿量300—400ml。
(2)后期康复方法
①保守治疗:包括行为治疗、药物治疗、间歇导尿、盆底肌训练、膀胱电刺激等。
②手术治疗:保守治疗无效时考虑手术治疗,包括降低储尿期压力的手术如肉毒素注射术、膀胱扩大术等,降低流出道阻力的手术如尿道支架术、括约肌切断术等。
(3)泌尿系感染的防治
①采取正确的排尿方法:初期留置导尿或膀胱造瘘,尽早采用间歇导尿。
②定期检查尿常规,可疑泌尿系感染时,立即进行尿细菌培养。
③定期进行尿动力检查,及时调整采用安全排尿方法。
④尽量不采用挤压法排尿。
⑤尿化验有白细胞(<10个/高倍)、培养有细菌生长,无发热时,无需使用抗菌素,可口服清热利尿的中药,多饮水,密切观察体温变化和尿液检测结果。
⑥尿液出现混浊、有臭味,尿化验有白细胞、培养有细菌生长,若体温小于38摄氏度,可口服抗菌素治疗;若体温大于38摄氏度,给予静脉输入抗生素治疗,同时留置尿管引流。
(四)注意事项。
1.排尿功能障碍随时间而变化,应定期进行全面的检查和随访,包括膀胱容量测定、尿动力检查、超声检查、肾功能检查、尿常规化验、细菌培养、核磁水成像等。
2.应根据患者具体情况“个体化”选择治疗方案。
3.一般的非侵入性治疗可在普通医疗机构进行,侵入性、手术治疗应转入具有相应资质专科医师的医疗机构进行。
三、四肢骨折的康复
(一)康复介入时机。
经急性期临床治疗后,生命体征平稳,内/外固定稳定,无出血征象和伤口感染,有行走或关节活动障碍。
在石膏固定期或者手术后早期,康复介入主要针对非固定肢体的活动。被固定肢体仅可以进行适量的等长收缩运动,不可导致骨折移位。
(二)康复介入标准。
符合下列条件者,进行康复治疗:
1. 单纯性四肢骨折,固定良好,术后1~2天。
2. 复杂性骨折经过手术治疗,伤口初步愈合,病情稳定1~2天后。或需II期手术,但近期在等待手术期间需康复治疗。
3. 单纯外固定治疗的无移位骨折,或行单臂外固定支架者,外固定后1~2天。
4.合并有内脏损伤经治疗病情已稳定。
5.骨折恢复期生命体征平稳,但内/外固定不稳定,或骨折愈合不良,可以在康复专业人员的直接参与下谨慎地进行有利于骨折愈合的康复治疗。
(三)康复原则与方法。
1.康复治疗
(1)物理治疗
①运动治疗:早期进行骨折肢体相关肌肉的等长收缩训练等。在石膏固定去除后,骨折基本愈合的情况下,可进行力量练习。若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛,则对受累关节进行关节松动术。若下肢骨折影响步行能力,则在骨折愈合后,酌情进行平衡功能训练、减重步行训练、步态训练等。
严重多发性骨折、胸廓骨折、长期卧床患者还需进行全身耐力训练和呼吸训练。
②理疗:早期酌情选用直流电疗法、热敷、蜡疗、红外线、电光浴、经皮神经电刺激、短波疗法或超短波疗法(有金属内固定禁用)、电磁波治疗(有金属内固定禁用)等,以促进血肿吸收,消除肿胀和减轻疼痛。
中后期选用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、干扰电疗法、肌电生物反馈疗法等,以改善肌肉营养状态,延缓肌萎缩。
③水疗:有条件在骨折愈合后可进行水中运动治疗,如肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、协调训练、步行训练。
(2) 作业治疗
肢体骨折者需进行肢体功能训练、手功能训练、日常生活活动训练、家务劳动训练,合并感觉障碍者需进行感觉训练。
(3) 中医康复治疗
①针刺治疗。
②推拿治疗。
(4) 康复工程
①矫形器:根据损伤情况,主要应用骨折固定矫形器(臂套筒式矫形器、长/短臂绞链矫形器、舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器、腕固定矫形器等)、功能位矫形器、功能训练矫形器;下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。
②其他辅助器具:存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣,下肢骨折者可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器,部分患者需使用轮椅和座便器、洗澡椅。
2.康复护理
(1) 康复护理评估
皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度的评定。
(2)康复护理方法
①体位护理:根据不同的骨折部位给予正确的体位摆放、体位变换、体位转移等指导。
②康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导患者在病房内选择性进行简单的关节活动度、肌力、负重、步行等延续性训练。
③并发症的防治护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。
(3) 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。
3.职业康复
(1)职业康复评定
伤后4-7周,进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估。
(2) 职业康复方法
①伤后4-7周进行职业咨询、小组治疗、部分工作模拟训练。
②伤后12周,可增加就业选配、工作强化训练、工作适应与调整等。
4.社会康复
(1)社会康复评定
伤后应激障碍评估、生存质量评价、社区独立生活技能评价、社会功能评价。
(2)社会康复
主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对地震伤员提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
①家庭康复技巧指导:一般在伤员出院前制订,根据伤员的实际情况,给予出院后的家庭康复计划和具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
②工作安置协调指导:在伤员能够返回工作岗位前,对伤员原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调,为伤员重返工作岗位做准备,在出院后继续跟进,直至其适应工作岗位,或在伤员重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导,协助其适应工作岗位。
(四)康复出院标准。
生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件:
1. 已达到康复住院时限,可以回归家庭和社会并进行家庭训练。
2. 功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。
3. 无严重并发症或并发症已控制。
四、截肢患者的康复
(一)康复介入时机。
由于地震导致截肢手术,应于术后早期康复介入。
(二)康复介入标准。
1.上、下肢截肢术后,伤口愈合1周,生命体征稳定,无严重感染及出血征象。
2.截肢术后存在不良残端(包括畸形、瘢痕、神经瘤、感染窦道),影响假肢装配,需进行手术治疗者。
(三)康复原则与方法。
1.临床常规治疗
(1)残端处理:药物治疗、换药、加压包扎或压力肢套应用等。
(2)有残肢疼痛者可给予镇痛药物或局部封闭治疗。
(3)不良残肢处理:影响假肢装配使用者需行残端成形手术或神经瘤的晚期切除术。
2.常见并发症处理
(1)髋关节屈曲外展畸形:术后石膏绷带或矫形器固定、良肢位摆放。
(2)膝关节屈曲挛缩畸形:逐渐伸直位石膏或矫形器固定,必要时手术治疗。
(3)慢性骨髓炎:换药、药物冲洗、物理因子治疗,必要时手术治疗。
(4)神经痛:物理因子治疗、局部封闭治疗,必要时手术治疗。
(5)幻肢痛:止痛药物应用、物理因子治疗、局部封闭治疗,心理治疗。
3.临床康复
(1)功能评定
康复介入后5天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次中期评定,出院前进行末期评定。评定项目如下:
①躯体功能评定。肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、疼痛评价、平衡评价,步态分析、日常生活活动评价、辅助器具适配性评价等。
②精神心理评定。人格评价、情绪评价等。
(2)康复治疗
根据截肢部位进行选择相应治疗。
①物理治疗
运动治疗:残肢被动运动、关节松动、牵伸、主动运动、肌力及耐力训练,残端负重训练、感觉训练,平衡与协调训练等。
上肢截肢还包括上肢协调运动训练、假肢穿戴与使用训练等;下肢截肢还包括渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练、减重步行训练,穿戴假肢步行训练、平衡训练、步态训练、有氧训练等。
理疗:用于截肢残端的消炎、消肿、镇痛、预防瘢痕和组织粘连等。
残端肿胀:选用冰敷法、气压治疗、超短波疗法等。
残端伤口感染:选用超短波疗法、紫外线疗法、电磁波治疗等。
残端疼痛:经皮神经电刺激、调制中频电疗法、微波疗法等。
残端瘢痕:超声波疗法、音频电疗法、蜡疗法等。
预防残肢肌萎缩:神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法等。
水疗:根据患者具体情况可进行水中运动治疗。
②作业治疗:
肢体功能训练、手功能训练、假肢使用训练、日常生活活动训练、家务劳动训练、感觉训练、功能性作业活动训练等。
③中医康复治疗:针刺疗法、推拿治疗。
④心理治疗:心理支持、心理适应训练、情绪调适等。
⑤康复工程
假肢装配:上肢截肢患者根据截肢部位、残肢状况予以安装机械假肢、肌电假肢、假手等;下肢截肢患者伤口愈合后即安装临时假肢,残肢塑形后更换为永久假肢,有条件者可术后即使用硬性敷料。
其他辅助技术:根据功能状况需要,上肢截肢患者可配置不同类型自助具、压力肢套,下肢截肢可根据功能障碍情况选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。
4.康复护理规范
(1)康复护理评估
残肢皮肤状况(残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等)评定,对伤病知识掌握程度的评定。
(2)康复护理
①体位护理:保持残肢适合体位,如膝上截肢,患侧髋关节伸直、髋部外侧加垫软枕以防止髋屈曲外展;膝下截肢,膝关节应伸直等。
②残肢护理:残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导。
③饮食指导:控制体重,防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。
④康复延伸治疗:根据假肢矫形师和康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房内选择性进行残肢负重、假肢穿戴、步行等延续性训练。
⑤并发症的护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、各类感染、心血管疾病等。
(3)心理护理、家庭康复指导。
5.社会康复
主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对伤员提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
(1)康复辅导。
(2)社区资源使用指导。
(3)家庭康复技巧指导。
(4)家居环境无障碍改造指导:作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导,根据伤员的身体功能,对其家居和周围环境进行适当改造,尽量消除家居和社区生活的障碍。
(四)康复出院标准。
生命体征平稳,假肢(指、趾)安装完成,经评价可以回归家庭与社会,并符合以下条件:
(1) 能够独立完成假肢的穿戴和正常使用,并达到预期康复目标。
(2)残端塑形良好,皮肤无破溃及感染。
五、脑外伤康复
(一)康复介入时机。
经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-4周,中型4-6周,重型或特重型6-8周)后。
(二)康复介入标准。
生命体征相对稳定,仍有持续性神经功能障碍或并发症,影响生活自理及回归家庭、社会,并符合下列条件者:
1.神经学症状不继续加重,脑水肿、颅内高压等已消除;
2.未出现新的需手术处理的病情变化;
3.脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅,无脑脊液漏;
4.无其他重要脏器严重功能障碍;
5.CT等影像学检查未见病变进行性发展;
6.无严重感染、糖尿病酮症酸中毒等。
(三)康复原则与方法。
1.原则
(1)脑外伤的康复越早进行越好,从急性期到恢复期贯彻始终,甚至终身。
(2)积极的康复治疗可有效地预防并发症,减轻残疾,最大程度地恢复功能。
(3)注意介入的时机和介入方式。
(4)不同的病人需要设定不同的康复目标(包括近期目标与远期目标)。
(5)康复过程中注意病情变化,同时考虑安全问题。
(6)除了专业的康复治疗人员参与以外,还需要家属、陪护、社会相关人员的共同参与。
2.方法
(1)首先由康复人员进行全面的评定,包括躯体功能、精神心理、言语吞咽功能的评定,详细了解病人的功能障碍情况,制定康复方案和目标,并判断预后。
(2)意识障碍的康复:可通过药物、高压氧等治疗促进病人意识的恢复,家属应积极配合进行亲情唤醒。
(3)心理障碍的康复:由专业的心理治疗人员或在他们的指导下进行。
(4)认知障碍的康复:中重度脑外伤病人常合并有记忆力、注意力、定向力、计算力等损害,可以通过药物、高压氧治疗以及认知功能训练进行康复,需要家属积极配合。
(5)语言障碍的康复:包括语言表达、理解、阅读、书写能力的下降,通常由言语治疗师进行言语训练,家属和陪护需要积极同病人进行言语交流。
(6)构音和吞咽障碍的康复:评价其严重程度,确定病人的进食方式,必要时保留胃管,由专业人员进行训练,家属在指导下喂食,补充足够的营养,防止误吸或窒息的发生。
(7)运动障碍的康复:由运动治疗师、作业治疗师进行关节活动、起坐、站立、步行等训练,并指导家属或陪护帮助训练,但需要考虑到病人的病情、体力、心肺功能等情况,同时注意安全,防止摔倒、骨折等意外。
(8)大小便功能障碍的康复:确定病因,针对病因进行治疗,选择合适的排便和排尿方式,培养正确的排便和排尿习惯。
(9)常见并发症的处理:对脑水肿、脑积水、脑外伤后综合征、继发性癫痫、低颅压综合征、痉挛、精神障碍、压疮、深静脉血栓、感染等并发症根据需要请专科会诊,必要时转院诊疗。
(四)注意事项。
1.轻度脑外伤病人可以没有任何后遗症,或仅有头痛、头晕、容易疲劳、失眠、记忆力减退等症状,有能力重新学习或工作。中重度损伤者可能会遗留有偏瘫、失语、认知障碍或并发癫痫等,最严重的会导致持续植物状态。
2.一般脑外伤病人经过3—6个月的住院康复治疗后,可以出院回归家庭或社会,较重的病人可继续住院康复或转入社区康复。家庭和社会需要对于脑外伤病人有充分的关注和支持,坚持正确有效的康复治疗,不仅可以提高病人的生活质量,同时又可以减轻家庭和社会的负担。
六、创伤致残心理康复
(一)康复介入时机。
残疾患者出现异常情绪和行为时, 当其生命体征平稳,意识清楚即可进行心理康复工作。
(二)康复介入标准。
原则上所有创伤致残的患者都应进行心理干预。可通过观察与专业评估,有明显情感行为异常者,应及时进行心理治疗,尤其存在以下表现时:
1.焦虑:对自身的健康和客观情况作出过分严重的估计,恐惧、忧郁不安,怨天尤人,惶惶不可终日,反复找人诉说,有的人彻夜难眠。
2.恐惧:对发生情境的恐惧、对受伤情境恐惧、对环境的恐惧、对躯体疼痛的恐惧、对残疾的恐惧以及社交恐惧等。
3.抑郁障碍:对预后、对生活丧失兴趣并有绝望感、自责、情绪低落、思维迟缓和意志活动减退、有濒死或自杀意念。
4.情感脆弱,自我控制力差:心理承受能力弱 ,情绪反应强烈,显得很委屈。
5.依赖、被动、意志力差:患者生活方面完全依赖,行为的主动和积极性差,行为的自我控制力和意志力差。
6.攻击行为:心理悲观压抑,患者的心理矛盾和压力不能有效解决和释放,会出现攻击行为。
(三)康复原则与方法。
1.治疗原则
(1)建立良好的医患关系;
(2)增强伤员信心、缓解和消除负性情绪;
(3)无条件的尊重与理解;
(4)注意保密;
(5)对于敏感问题采取灵活办法。
2.常用的伤残情绪和行为障碍的心理治疗方法
(1)支持性心理治疗
①倾听:满怀热情投入地、认真地听,用当事人的眼光理解伤员,必须能够辨别当事人的感受,准确理解伤员所传递的信息,以及反射出他们所欲沟通的深层次涵义。
②指导、鼓励病人表达情感。有意识地指导或示范表达,对病人的情感表达要表现宽容、理解并及时给予肯定、强化,并鼓励他们进一步表达。
③解释。解释就是向病人讲明道理,帮助病人解除顾虑、树立信心、加强配合,为治疗创造良好的心理条件。
④鼓励和安慰。患者表现出恐惧、忧虑、焦虑、抑郁、悲观、绝望甚至企图自杀时,应及时给予伤员鼓励和安慰,使他们振作精神,增强信心。鼓励和安慰要热情、中肯,根据病人的心理问题和特点有的放矢,切忌简单化和刻板。
⑤保证。对伤员的检查和治疗结果作出伤员能接受的保证,以坚定他们战胜疾病的信心。
⑥促进环境的改善。改善环境主要指的是与伤员有关的社会环境,也就是伤员的人际环境,从人际环境中消除不利因素,在伤员的生活天地里增添某些新的有利因素。
(2)理性情绪疗法
①找出诱发事件。
②具体情绪体验。
③找出不合理的思维方式。
④指出情绪困扰是由不合理的认知导致的。
⑤通过辩论的方法,帮助患者认清自己的想法的不合理性,既而放弃这些不合理的信念。
⑥以合理的思维方式代替不合理的思维方式。
(3)行为治疗(松弛反应训练)
治疗者语调要低沉、缓慢、柔和, 有意识地对伤员进行积极的强化,每个部位应重复说2-3次,每次可间隔3-5秒,部位间可停5-10秒,全部做完后保持一会放松的状态, 结束时不要太突然,避免惊吓。
①放松前一定要做好心理辅导和暗示,强调心理与躯体的相互关系。
②让伤员体会真正的放松感觉。可让伤员双手紧张,然后放松,反复几次,让伤员比较放松与紧张的区别,最后再次体会放松的感觉。
③找一个舒服的体位(坐位、侧卧位、平卧位)。
④保证伤员在安静的环境中进行练习。光线不要太亮,尽量减少无关的刺激。
⑤放松的顺序
前额-双眼-鼻-嘴巴-嘴-双肩-双上臂-双肘关节-双前臂-双手。
胸部-小腹部-两个大腿的前半部-双膝关节-两个小腿的前半部-双脚。
双耳-枕部-顶部-大脑内部-颈后部-背部-腰部-两个大腿的后半部-两个小腿的后半部-两个脚后跟。
(四)注意事项。
1.心理应激反应过度、出现明显精神障碍的患者, 应及时送往专科医院进行系统的治疗。
2.治疗环境要独立、安静,不受干扰。
3.异常情绪和行为的诊断与评估由专业人员实施。
七、言语听觉障碍康复
(一)康复介入时机。
脑损伤伤员疑有言语听觉障碍。生命体征稳定、原发疾病不再进展48-72小时以后开始康复治疗。
(二)康复介入标准。
原则上所有言语障碍都应进行言语康复训练,但有明显情感、行为异常和精神病的伤员不适合训练。伤员有以下表现时应进行言语康复:
1.伤员有听觉理解障碍;听不见声音或听不清声音伴有言语障碍。
2.不能说话、说出的话别人听不懂、发音不清、嗓音粗糙沙哑。
3.不能正确朗读或阅读理解障碍。
4.书写障碍。
  (三)康复原则与方法。
本着尽早治疗的原则,可以采取以下方法:
1.治疗途径
(1)训练和指导。包括听觉的活用,促进言语的理解,口语表达,恢复或改善构音机能,提高语音清晰度等言语治疗。
(2)手法介入。对一些言语障碍的伤员可以利用传统医学的手法,适合于重症构音障碍患者。
(3)辅助具和替代方式。为了补偿机能受限,有时需要装配辅助具,如重度构音障碍腭咽肌闭合不全时,可以给伤员戴上腭托,以改善发音。当重度言语障碍很难达到正常的交流水平时,就要考虑使用替代如交流板和言语交流器等。
2.治疗原则
言语治疗是促进交流能力的获得或再获得,即治疗人员给予某种刺激,使伤员作出反应,正确的反应要强化(正强化),错误的反应要加以更正(负强化),反复进行可以形成正确反应,纠正错误反应。
(1)基本过程
①出示给患者事先准备好的刺激,比如图片、文字或实物等。
②若患者反应正确(正反应),告诉他回答正确(正强化)。
③若伤员反应不正确(错误反应),则告之错误(负强化)。
④患者和治疗师的努力,伤员的正反应增多,并固定下来。
⑤正反应固定下来以后,则上移一阶段的课题。
⑥反复进行,达到目标阶段时结束。
(2)制定训练程序
明确了训练课题后,把训练课题分解成数个小步骤。训练程序制定相关因素见下表:
训练程序制定相关因素
难 易 度
项目 内容 易 难

课题 长度 短(单词) 长(句子)
意义 具体(具体名词)抽象(抽象名词)
使用频率 高频词(常用词)低频词(非常用词)
造句 简单(单词) 复杂(复句)
患者兴趣 浓 淡
刺激 提示速度 慢 快
时间 长 短
提示次数 多 少
间隔 短 长
醒目性 醒目(彩色图片) 不醒目(线条画)
声音强度 强 弱

输入途径 种类 视觉 听觉
数量 多数 单一

选择答案 数量 少 多
选择内容不同 选择内容相近
(不同范畴) (同一范畴)
(3)刺激与反应
在训练进行过程中,由于伤员的障碍程度不同反应也会多种多样。治疗师将图片摆在伤员面前,由治疗师说出名称,伤员正确指出相应图(正确反应)。
(4)强化与反馈
在训练过程中伤员反应正确时,要使之知道正确并给予鼓励(正强化)。反之也要让其知道错答并一起表示遗憾(负强化)。
(5)升级与降级
在刺激-反应进行过程中,正反应会逐渐增加,当正反应能固定下来时,就可以考虑将训练上升一个阶段。顺利达到训练目标时,训练即结束。但有时错误反应会增加,此时大多由于训练难度超出患者的水平,反而要降级。在下一阶段训练一段时间后,当有所改善时,还可以重新升级。一般情况下在正答率达到70%-80%时,就可以考虑升级。
(四)注意事项。
1.当伤员疑听不见或听不清声音时,要考虑有听力障碍的可能,应推荐患者去有条件的医院进行纯音听力检查或者听觉诱发电位检查。
2.重症言语障碍患者应推荐到专科康复机构进行检查和治疗。